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            [南平]關于規范工傷職工醫療管理等有關問題的通知

            作者:adminjyh 來源: 日期:2012/8/9 9:26:09 人氣: 標簽:南平 工傷職工 醫療管理

             南人社〔2012〕140號

            各縣(市、區)人力資源和社會保障局:
                 根據《工傷保險條例》(國務院令第586號)和《福建省人民政府關于印發<福建省實施工傷保險條例辦法>的通知》(閩政〔2011〕80號)及有關文件精神,為規范我市行政區域內參加工傷保險用人單位的工傷職工醫療管理等有關問題,現通知如下。
            一、工傷保險定點醫療機構確認
            1、工傷保險定點醫療機構由各縣(市、區)人力資源和社會保障局在醫療保險定點醫療機構的基礎上,根據本行政區域內工傷事故和職業病救治特點,統籌規劃和選擇同意工傷定點服務協議的醫療機構作為本地工傷保險醫療定點機構,上報南平市人力資源和社會保障局確認。
            2、南平市及各縣(市、區)工傷保險經辦機構應與工傷保險定點機構簽訂服務協議并向社會公布定點醫療機構名稱。
            二、工傷保險的參保
            1、加強參加工傷保險人員條件審核,把好年齡關。城鎮戶口女職工50周歲、農村戶口女職工55周歲、男職工60周歲以內人員方可參加工傷保險,超過上述年齡或已辦理退休手續人員不應納入工傷保險參保范圍;對參保期間達到上述年齡或已退休的人員,參保單位應及時辦理減員手續;經辦機構也應利用工傷保險子系統信息,加強審核把關,及時確認處理。
            2、堅持工傷保險參保次日生效原則。企業申報增減員應及時受理,對審核無誤的,于當日在信息系統建立健全參保職工有關信息,并將有關資料歸檔;對不符合申報規定的,應及時提出審核意見要求用人單位重新申報,杜絕工傷事故發生后突擊參;蛐薷膮⒈H掌诂F象發生。
            3、從事有職業危害的用人單位參加工傷保險時,應提供參保職工的職業健康檢查結論或職工健康檔案。
            三、工傷職工醫療管理
            1、發生工傷的職工應首先選擇工傷發生地的工傷保險定點醫療機構治療(特殊緊急搶救的除外),定點醫療機構因醫療技術和設備條件限制不能診治的,可按規定進行轉診轉院。在南平市行政區域內的定點醫院之間轉診轉院的,經當地工傷保險經辦機構審核同意后,辦理轉診轉院手續;需轉南平市行政區域外的工傷職工,原則上應先轉至南平市第一醫院或九二醫院醫治,南平市第一醫院或九二醫院認為確需轉外醫治的,經醫院簽署意見,當地工傷保險經辦機構審核后報南平市工傷保險經辦機構批準;患職業病的工傷職工應在指定的定點醫院治療(目前我市行政區域為邵武煤礦醫院,今后根據醫療機構條件將逐步擴大職業病定點醫院范圍),職業病轉診轉院治療按上述程序審批。
            2、工傷職工轉診轉院需由用人單位或工傷職工及其親屬提出申請(工傷職工及其親屬提出申請的,須經用人單位同意),并填寫《工傷職工轉診轉院治療申請表》,經經治醫師和科主任簽署意見,工傷保險定點醫療機構審核蓋章,報工傷保險經辦機構同意。因傷(病)情緊急無法進行正常申報的,可先轉診轉院,通過電話向參保地工傷保險經辦機構報告,但應于10日內補辦有關手續。
            3、工傷職工轉診轉院的,門診醫療費、住院醫療費由用人單位先期墊付。用人單位須于工傷職工治療結束后30日內,攜帶轉診轉院手續、入院記錄、出院證明、住院費用匯總清單、收費單據原件等資料報工傷保險經辦機構審核結算。
            4、舊傷復發需要再治療的,應由職工本人或用人單位填寫《工傷職工舊傷復發治療申請表》,由經治醫師和科主任簽署意見,參保地工傷保險經辦機構簽署意見,經南平市勞動能力鑒定委員會審核后,送市工傷保險經辦機構審批。職業病、器官移植等需長期服藥的,一次申請一年內有效;其他傷殘人員一次申請一次有效。
            5、工傷職工安置在異地的,應提供其戶口薄等安置地證明材料,填報《工傷職工異地治療審批表》,選擇當地一家工傷定點醫療機構進行舊傷復發治療。
            6、職工因工外出負傷需在外地治療的,用人單位在向工傷保險經辦機構報告的同時,應填報《工傷職工異地治療審批表》,經工傷保險經辦機構審核同意的,其在異地治療符合規定的費用由工傷保險基金支付。
            7、職工工傷治療應嚴格參照基本醫療保險目錄范圍進行因傷施救,工傷急救階段的特殊檢查、特殊用藥、輸血等須由治療醫師根據病情開出處方,經由當地工傷保險經辦機構委托的科主任或分管院長簽字同意后方可執行。非急救階段或病情診斷明確后不得做不必要的輔助檢查,不得要求醫生開出不符合工傷醫療規定用藥范圍的自費藥品、保健品。工傷治療范圍外的藥品及治療費,工傷保險基金不予支付。
            8、參保人員未按規定辦理異地治療備案或轉診轉院手續的,在參保地外發生的醫療費用,用工單位或參保人員須承擔工傷保險基金支付范圍部分的一定比例,其中南平市內5%、南平市外福建省內10%、福建省外15%。
            四、工傷職工大額醫療費用支付管理
            各縣(市、區)單筆工傷醫療費在5萬元以上(含5萬元)的工傷保險基金支出,經當地工傷保險經辦機構受理審核后,需報南平市工傷保險經辦機構同意后支付。
            五、工傷職工停工留薪期有關問題
            嚴格執行《福建省工傷職工停工留薪期管理暫行辦法》,用人單位、工傷職工或社保經辦機構因停工留薪期發生爭議的,可以由當事人任何一方向市勞動能力鑒定委員會申請確認,未向市勞動能力鑒定委員會申請確認的視為同意。工傷職工停工留薪期滿(含延長期到期),存在殘疾、需要勞動能力鑒定拒不接受勞動能力鑒定或工傷職工住院停工留薪期期滿,已達出院標準拒絕出院的,用人單位可以停發其停工留薪期的工資福利待遇,已經參加工傷保險的,工傷保險經辦機構可以停止支付工傷醫療費用。
            六、工傷職工輔助器具配置問題
            輔助器具的配置經當地工傷保險經辦機構審核后,向市勞動能力鑒定委員會申請確認,送市工傷保險經辦機構批準,在輔助器具限價范圍內辦理。
            人力資源和社會保障局的工傷認定部門、工傷保險經辦機構、勞動能力鑒定機構與定點醫療機構應建立長期的交流溝通機制,及時解決工傷認定、鑒定、治療、待遇支付工作過程中存在的問題。
                各地要做好宣傳工作。本通知下發之日起發生事故的工傷職工按本通知精神執行。
                                      

             二〇一二年六月二十一日

            抄送:市社會勞動保險管理中心、醫療保險管理中心、勞動能
            力鑒定委員會辦公室

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